Hämolyse

Bilirubin, direkt
S, EP, HP
Die Bestimmung ist nur bei erhöhten Werten von
Gesamt-Bilirubin sinnvoll

Harn- Bilirubin
- Urobilinogen
Harn
Die Bestimmung ist nur bei erhöhten Werten von
Gesamt-Bilirubin im Serum sinnvoll. Urobilinogen dient
zur Differentialdiagnose der verschiedenen
Ikterusformen.

Gesamt-Eiweiß
S, EP, HP
Alle Eiweißfraktionen mit Ausnahme der g- Globuline
werden mittel- oder unmittelbar in der Leber gebildet,
wobei der Serumspiegel vom Gleichgewicht zwischen
Synthese und Abbau abhängig ist. Zur Bewertung der
Leberfunktion sollte zusätzlich die Elektrophorese
herangezogen werden.

Elektrophorese
S, EP, HP
Akute Entzündungen führen zu einem Anstieg der
Alpha- und Gammaglobulin-Fraktion. Polyklonale
Hypergammaglobulinämien werden durch infektiöse,
immunbedingte oder neoplastische Erkrankungen
verursacht. Besonders bei der felinen infektiösen
Peritonitis (FIP) dient diese Untersuchung zur Erhärtung
des klinischen Verdachts ( siehe S.14 ). Der Gehalt an
Albumin, der Alpha und Betaglobulinfraktion ist bei
schweren Lebererkrankungen erniedrigt. ( siehe auch:
Serumeiweiß-Elektrophorese )

Diese Leitlinie soll als Entscheidungshilfe dienen bei der Frage, ab welchem Bilirubinwert Phototherapie bei reifen gesunden
Neugeborenen angezeigt ist. Aus Sorge vor Kernikterus und anderen Störungen wird die Phototherapiegrenze häufig sehr
niedrig angesetzt. So erhalten oft mehr als 10% aller Neugeborener Phototherapie [6]. Nebenwirkungen der Phototherapie, wie
Trennung von der Mutter, häufige Blutentnahmen, Stillabbruch, Wasser- und Elektrolytverluste, Dermatitis und andere [5]
werden dabei in Kauf genommen.

Eine umfassende Analyse der vorliegenden Literatur zeigt, daß Auswirkungen einer Hyperbilirubinämie wie Hörstörungen,
neurologische und geistige Auffälligkeiten bei reifen gesunden Neugeborenen ohne Hämolyse praktisch nicht vorkommen [4,5].
Weltweit wurden in dieser Gruppe bisher nur sieben Fälle von Kernikterus beschrieben [3,5]. Ausführliche Literatur findet sich
in [1] und [4]. Die höheren Indikationsgrenzen zur Phototherapie in der vorliegenden Leitlinie basieren auf diesen Daten und
entsprechen den neuen Richtlinien der American Academy of Pediatrics [1]. Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für
Neonatologie [8], sowie die Konsensuskonferenz der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde [9] haben
sich bereits 1993 auf noch striktere Grenzen zur Phototherapie festgelegt.

Da die meisten Formen der durch Erythrocytendefekte verursachten hämolytischen Anämien vererbt
werden, ergeben sich erste Hinweise aus der Krankengeschichte (Anamnese). Der Patient schildert
mehr oder weniger eindrücklich die angeführten Anämiesymptome. Gegebenenfalls ist eine
Gelbfärbung der Augenbindehaut oder Haut auffällig. Bei einer akuten Hämolyse klagt der Patient
auch über braunen Urin (als Folge der Bilirubin- und Hämoglobinausscheidung).

Zur Diagnosesicherung werden Blutuntersuchungen durchgeführt:

Blutbild: Die roten Blutkörperchen, der rote Blutfarbstoff (Hämoglobin) und der Hämatokrit (siehe
Anämie allgemein) sind vermindert. Die Vorstufen der roten Blutkörperchen (Retikulocyten) sind
vermehrt (als Zeichen einer ausgleichenden gesteigerten Neubildung im Knochenmark).

Bilirubin (ein Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffes) ist erhöht in Folge des vermehrten
Hämoglobinabbaus.

LDH, ein in allen Zellen vorhandenes Enzym, ist als Zeichen des gesteigerten Zellzerfalls erhöht.

Haptoglobin, ein Bluteiweiß, das der Bindung von freiem Hämoglobin dient (als Schutz vor der
Ausscheidung über die Niere), ist vermindert (durch Verbrauch; insbesondere bei intravasaler
Hämolyse).

Blutausstrich: Hier zeigen sich Formveränderungen, die Hinweise auf angeborene Störungen
geben können (Kugelzellen, Elliptozytose, Fragmentozyten).

Coombs-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen Erythrozyten.

Bestimmung der Milzgröße mittels Ultraschall als mögliche Ursache oder Begleitsymptom.

Hämoglobinelektropherese zum Nachweis von genetisch bedingten
Hämoglobinbildungsstörungen (z. B. Nachweis von Sichelzellhämoglobin).

Spezielle Untersuchungsmethoden zum Nachweis von Enzym- und Membrandefekten.

»Häm-« bedeutet »Blut«, und »-lyse« steht für »Auflösung«. Hämolyse
bedeutet demnach »Blutauflösung«, womit der Zerfall der roten
Blutkörperchen gemeint ist, bei dem der Blutfarbstoff Hämoglobin
austritt. Das Blut wird dabei »lackfarben«, d.h. durchsichtig.
Die roten Blutkörperchen haben normalerweise eine Lebensdauer von
etwa 120 Tagen und zerfallen dann. Das bedeutet, daß ein gewisses
Ausmaß an Hämolyse ständig stattfindet und vollkommen normal ist.
Krankhaft wird der Vorgang erst dann, wenn die Zerstörung der roten
Blutkörperchen schon wesentlich früher bzw. in stark erhöhtem
Ausmaß erfolgt. Dabei ist der Körper durchaus in der Lage, eine
geringfügige Zerfallssteigerung der roten Blutkörperchen
auszugleichen, indem er vermehrt neue produziert. Erst wenn die
Auflösung den Nachschub wesentlich übersteigt, kommt es
allmählich zur hämolytischen Anämie (Blutarmut).
Als Ursachen für den gesteigerten Blutkörperchenzerfall kommen
chemische Substanzen ?150; vor allem Säuren und Laugen sowie Azeton
und Harnstoff ?150; in Betracht, zudem von Tieren, Pflanzen oder
Bakterien stammende Giftstoffe (Toxine). Auch durch Defekte in den
roten Blutkörperchen selbst werden diese vermehrt abgebaut.
Schließlich können noch Antikörper, die gegen die Blutkörperchen
gerichtet sind, diese zerstören. Dies ist zum Beispiel bei der fetalen
Erythroblastose der Fall, einer Krankheit, welche auf der
Überempfindlichkeit des mütterlichen Bluts gegen das des
ungeborenen Kindes beruht.

Hinweis auf eine krankhafte H. ist brauner Urin als
Zeichen einer Ausscheidung von rotem Blutfarbstoff und dessen
Abbauprodukten über die Niere. Im Blut finden sich eine
erniedrigte Blutfarbstoffkonzentration und eine erhöhte Zahl junger
roter Blutkörperchen. Betroffene mit länger andauernder H. leiden
häufig an Gallensteinen. Fällt im Rahmen einer akuten H. in
kurzer Zeit eine große Menge an freiem Blutfarbstoff an, kann
Nierenversagen die Folge sein. Die hämolytische Krise, d.h.
ein akuter Blutkörperchenzerfall bei hämolytischen Anämien, ist
ein Notfall, da der Mangel an Sauerstoffträgern unter Umständen
die ausreichende Sauerstoffversorgung der Gewebe gefährdet.

Die letzten über
Suchmaschinen
gefundenen
Stichwörter
Hintern (Suche, 22:00:14)
grnden (Suche, 22:00:02)
Rohrstock (21:59:56)
Hämolyse (Suche, 21:59:41)
Sauna (Suche, 21:59:25)
Apfelsaft (Suche, 21:59:18)
Apfelsaft (Suche, 21:59:16)
Weltkugel (Suche, 21:58:37)
klar (Suche, 21:58:05)
Ketchup (Suche, 21:58:02)

Die letzten über
Suchmaschinen
gefundenen
Stichwörter
Fieber (Suche, 15:04:55)
fight (Suche, 15:04:54)
Nostradamus (15:04:46)
Dreadlocks (Suche, 15:04:37)
Hämolyse (Suche, 15:04:28)
Zwlftonmusik (15:04:23)
Gruppensex (Suche, 15:04:10)
Bondage (15:04:00)
Nostradamus (15:03:49)
Konspiration (15:03:18)

Hereditäre Sphärozytose

Krankheitsbezeichnung: Hereditäre Sphärozytose (ICD D 58.0)

1.Definition und Basisinformation

Die Sphärozytose (Synonym: Kugelzellenanämie) ist in Mitteleuropa die bei weitem häufigste, angeborene hämolytische
Anämie; in Deutschland leben ca. 15.000 Patienten. 75 % der Patienten haben eine dominante Form, in den übrigen
Fällen liegt ein rezessiver Erbgang oder eine Neumutation vor. Ursache der Erkrankung sind verschiedene, genetisch
bedingte Defekte der Erythrozytenmembranproteine Ankyrin, Bande 3, Spektrin u.a., die zu einer verminderten
Verformbarkeit und damit zu einem beschleunigten Abbau der Erythrozyten in der Milz führen 1,2.

2.Leitsymptome, Klassifikation, Schweregrade

2.1.Leitsymptome

Die Leitsymptome der Erkrankung sind Anämie, Ikterus (hämolytischer Ikterus, VerschlußIkterus), und
Splenomegalie.

2.2. Klassifikation in verschiedene Schweregrade

Das klinische Bild zeigt eine große Variationsbreite. Die Bestimmung der Hämoglobin- und Bilirubinkonzentration
sowie der Retikulozytenzahl erlaubt eine Einteilung in drei Schweregrade (leichte, mittelschwere und schwere
Form) (Tab. 1)3. Diese Einteilung wird durch die semiquantitative Auswertung der osmotischen Fragilität im
frischen und inkubierten Blut sowie der Bestimmung der Spektrinkonzentration ergänzt. Am häufigsten ist die
mittelschwere Form (ca. 60 % der Patienten).

Tabelle 1. Klinische Schweregrade der hereditären Sphärozytose3
Leichte HS
Mittelschwere HS
Schwere HS 1
Hämoglobin (g/dl)
11 - 15
8 - 12
< 6
Retikulozyten (%)
3 - 8
größer/gleich 8
größer/gleich 10
Bilirubin (mg/dl)
1 - 2
größer/gleich 2
größer/gleich 3
Spektringehalt (%
des Normalwertes)
80-100
50-80
20-802
Osmotische Fragilität
Frisches Blut
Normal oder gering erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Inkubiertes Blut
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Sphärozyten u.a.
im Blutausstrich
Oft nur vereinzelt
Deutlich vermehrt
Sphärozyten und
Poikilozyten

1 Patienten benötigen regelmäßige Transfusionen
2 Bedingt durch unterschiedliche primäre Defekte ist der Spektringehalt der Erythrozyten sehr
unterschiedlich
3 Modifiziert nach Eber et al., 19903.

3.Diagnostik

3.1. Ausschlußdiagnostik

Folgende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden (die erforderlichen Untersuchungsergebnisse sind in
Klammern angegeben):
Immunhämolytische Anämien (negativer direkter und ggf. indirekter Coomb's Test mit Nachweis von IgG,
IgM und Komplementaktivierung)
ABO Inkompatibilität im Neugeborenenalter (negativer Coomb's Test, fehlende Antikörperbeladung der
Erythrozyten)

Bei negativer Familienanamnese und nur leicht erhöhter osmotischer Fragilität der Erythrozyten (s.u.) kann die
Bestimmung der Pyruvatkinase und anderer Erythrozytenenzyme erforderlich sein, um enzymopenisch bedingte
hämolytische Anämien auszuschließen. Instabile Hämoglobinvarianten (selten!) können zu vermehrten
Mikrosphärozyten im Blutausstrich führen und daher mit einer hereditären Sphärozytose verwechselt werden.

3.2. Nachweisdiagnostik

Die Erkrankung wird durch folgende Untersuchungsergebnisse nachgewiesen (obligatorische Befunde müssen
immer vorhanden sein)4:

Hauptbefunde:
Positive Familienanamnese (fakultativ)
Milzvergrößerung (fakultativ)
Anämie (fakultativ, ca. 1/3 der Patienten sind nicht anämisch!)
Zeichen der gesteigerten Hämolyse: Retikulozytose, indirektes Bilirubin erhöht,
erhöhte LDH, Ahaptoglobinämie (mindestens 1 Zeichen obligatorisch)
Nachweis von vermehrten Kugelzellen (können bei leichten Fällen fehlen)
Erhöhte osmotische Fragilität der Erythrozyten (obligatorisch)
Nebenbefunde:
Verminderte Spektrinkonzentration, u.a. Defekte der Erythrozytenmembran (fakultativ)
Erhöhte MCHC (fakultativ)
Gesteigerte und durch Glukosezusatz korrigierbare Autohämolyse
(fakultativ, Korrigierbarkeit kann bei schwerer Sphärozytose fehlen)


3.3. Entbehrliche Diagnostik

Die Verteilungskurve des Erythrozytendurchmessers nach Price-Jones ist nicht erforderlich.

3.4. Zielsetzung diagnostischer Verfahren

Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen Ziel ist der Nachweis von Gallensteinen.
Ultraschallkontrollen sollten mindestens alle 2 Jahre sowie unmittelbar vor Splenektomie erfolgen1.

3.5. Erforderliche Labor- und apparative Untersuchungen

3.5.1. Notwendige Verfahren
Differentialblutbild
Erythrozytenmorphologie
Retikulozytenzahl
Bilirubin (gesamt, direkt), LDH,
Haptoglobin
Osmotische Fragilität der Erythrozyten im frischen und 24 Stunden- inkubierten Blut
Coomb's Test

3.5.2. Im Einzelfall nützliche Verfahren
Analyse der Erythrozytenmembranproteine
Autohämolyse
Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen

3.6. Neben der gesteigerten Hämolyse, der positiven Familienanamnese und der Milzvergrößerung sind der
Nachweis von Kugelzellen und einer erhöhten osmotischen Fragilität der Erythrozyten die wichtigsten
diagnostischen Kriterien. Weitere Spezialuntersuchungen sind nur bei fehlenden fakultativen Hauptbefunden
erforderlich.

4.Therapie

4.1. Kausale Behandlung

Eine kausale Therapie des genetisch bedingten Defektes ist nicht möglich.

4.2. Symptomatische Behandlung

Eine symptomatische Therapie ist in der Regel nicht erforderlich.

4.3. Interventionelle Therapiemaßnahmen

Bei aplastischen (Erreger: meist Parvovirus B19) und bei schweren hämolytischen Krisen ist eine
Erythrozyten-transfusion oft unvermeidbar. Sie sollte in der Regel erst bei einem Hämoglobinabfall unter 6g/dl und
entsprechender klinischer Symptomatik erfolgen. Bei Neu- und Frühgeborenen gelten altersabhängig höhere
Transfusionsgrenzen.5

4.4. Chirurgische Therapiemaßnahmen

Splenektomie, Cholezystektomie
Die Milzentfernung führt nahezu ausnahmslos zu einer vollständigen Heilung mit einer Normalisierung der
Hämoglobinkonzentration und Retikulozytenzahl; lediglich bei Patienten mit schwerer Sphärozytose kann eine
leicht gesteigerte Hämolyse fortbestehen. »Therapieversager« sind darauf zurückzuführen, daß Nebenmilzen bei
der Operation übersehen wurden oder die Diagnose falsch war.6 Die Operation sollte grundsätzlich nicht vor dem
6. Lebensjahr erfolgen.7 Da 1-2 % der Patienten an einer schweren Postsplenektomie- Infektion erkranken, sollte
die Milz nur nach wiederholten Transfusionen oder bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit (Tab. 2) entfernt
werden. Der Erfolg einer partiellen Milzentfernung anstelle der vollständigen Splenektomie muß in größeren
Langzeitstudien geklärt werden.8

Tabelle 2. Indikation zur Splenektomie abhängig vom Schweregrad
Schwere Sphärozytose
alle Patienten
Mittelschwere Sphärozytose
bei mehreren transfusionsbedürftigen hämolytischen Krisen oder
ausgeprägter Leistungsminderung
Leichte Sphärozytose
in der Regel im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich


Bei symptomatischen Gallensteinen und mittelschwerer Sphärozytose sollte eine gleichzeitige Splenektomie und
Cholecystektomie erfolgen; bei leichter Sphärozytose können selektiv die Steine durch eine laparoskopische
Cholecystektomie entfernt werden.

5.Prophylaxe

5.1. Primäre Prophylaxe

Eine pränatale Diagnostik ist in aller Regel nicht möglich.

5.2. Sekundäre Prophylaxe nach Splenektomie9,10:

Pneumokokkenimpfung, möglichst 4 Wochen vor Splenektomie, Auffrischimpfung nach 5 Jahren
Hämophilusimpfung vor allem bei jungen Kindern

Tabelle 3. Penizillingabe (empfohlene Dosis: 50.000 E/kg per os)*
Alter bei Splenektomie
Mindestdauer
< 6. Lebensjahr
6 Jahre
6 - 10. Lebensjahr
4 Jahre
> 10. Lebensjahr
3 Jahre

* Alternativ ein Depotpräparat i.m. (1-2 Mega) 1 -2 mal pro Monat

Lebenslang wird eine großzügige antibiotische Therapie bei allen, hochfieberhaften Infekten mit einem
Breitbandantibiotikum (derzeit z.B. Amoxicillin) empfohlen, da schwere, z.T. tödliche Infektionen auch Jahrzehnte
nach Splenektomie auftreten können. Eine regelmäßige Folatsubstitution ist im Kindesalter unter einer
ausgewogenen Ernährung nicht erforderlich.

sie wünschen einem »alles Gute« mit schleimigen Glubschaugen einen anstarrend. vielleicht bin ich nur übersensibel, sollen sie einem denn nicht alles Gute wünschen? doch, sicherlich, aber dieser Unterton!
aber so richtig schlimm wird es erst, wenn ein guter Freund grüßen läßt, vom Job, alle würden an einen denken und eine Vertretung würde auch schon gesucht, obwohl, eigentlich sei man ja gar nicht zu ersetzen. Vertretung?????????
das ist wie durchsacken und ..... keine Luft mehr kriegen.
jetzt weiß man, das sich der Freund auch schlau gemacht hat. nichts mehr mit »gestreßt«, noch nicht mal als Ausschlußdiagnose.
das ist viel schlimmer, als wenn ein arger Feind der sagt, er tät sich freuen, wenn ....... .
aber anderseits, bis jetzt sind noch so viele Sachen offen, auch zahlreich nicht so schlimme, und ein paar täten eigentlich ganz gut passen.