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Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für Notarzt- und Krankenhauskosten
(Juristisches Schreiben zur Anfechtung der Entscheidung der Krankenkasse)
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Praxis für Psychotherapie
[Name der Therapeut*in]
[Praxisadresse]
[Telefonnummer]
[E-Mail-Adresse]
[Name der Krankenkasse]
[Adresse der Krankenkasse]
Datum: [XX.XX.XXXX]
Betreff: Widerspruch gegen die Ablehnung der Kostenübernahme für die Notarzt- und Krankenhauskosten von [Patient*in Name, Versichertennummer]
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Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit lege ich fristgerecht Widerspruch gegen Ihr Schreiben vom [Datum der Ablehnung] ein, mit dem Sie die Kostenübernahme für den Notarzteinsatz und die stationäre Behandlung meiner Patientin [Patientin Name] am [Datum des Vorfalls] ablehnen.
Die Ablehnung basiert auf einer fehlerhaften Annahme bezüglich der medizinischen Notwendigkeit der Maßnahmen. Ich fordere daher eine erneute Prüfung des Falls sowie die vollständige Übernahme der entstandenen Kosten durch Ihre Krankenkasse gemäß § 27 SGB V in Verbindung mit § 39 SGB V.
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1. Medizinische Notwendigkeit der Notarzt- und Krankenhausversorgung
Ihre Ablehnung basiert auf der Begründung, dass kein nachgewiesener medizinischer Notfall im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung vorlag. Diese Annahme ist jedoch falsch und nicht mit den medizinischen Leitlinien vereinbar.
1. Psychische Krisenzustände sind medizinische Notfälle
• Die Patient*in erlitt während einer laufenden Psychotherapie eine akute Belastungsreaktion mit Desorientierung, Panikattacke und dissoziativen Symptomen.
• Dies führte zu einer plötzlichen Eigengefährdung, indem die Patient*in unkontrolliert den Praxisraum verließ und sich im öffentlichen Raum einer unmittelbaren Gefahrensituation aussetzte (unerwarteter Straßenübertritt, beinahe-Unfall).
• Ein psychischer Ausnahmezustand, der zu einer akuten Selbst- oder Fremdgefährdung führt, ist ein medizinischer Notfall und erfordert sofortige medizinische Intervention, um schwere gesundheitliche Schäden oder suizidale Handlungen zu verhindern.
2. Eingeleitete Notfallmaßnahmen entsprachen dem medizinischen Standard
• Der Notarzt stellte vor Ort eine vegetative Dysregulation mit Hyperventilation, Bewusstseinsveränderung und Schockreaktion fest.
• Die anschließende stationäre Behandlung diente der psychiatrischen Stabilisierung und entspricht der standardmäßigen Notfallversorgung für akute psychische Dekompensationen.
Die eingeleiteten Maßnahmen waren medizinisch notwendig, verhältnismäßig und nach medizinischen Leitlinien indiziert. Daher liegt eine vollständige Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung vor.
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2. Kausalität zwischen Erkrankung und Notfall – Fehlinterpretation durch die Krankenkasse
Die Krankenkasse argumentiert, dass die Krise durch die therapeutische Behandlung „verursacht“ worden sei und keine eigenständige medizinische Notwendigkeit vorliege. Dies ist medizinisch und rechtlich nicht haltbar:
• Die Patient*in leidet an einer psychischen Erkrankung mit akuter Krisenanfälligkeit, die eine medizinisch anerkannte Behandlungsindikation darstellt.
• Die akute Dekompensation ist eine direkte Folge dieser Erkrankung und nicht durch einen „externen Einfluss“ entstanden.
• Die psychische Erkrankung selbst fällt unter den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung, und sämtliche daraus resultierenden Notfälle sind Teil der medizinischen Versorgungspflicht.
Ihre Argumentation würde bedeuten, dass psychische Notfälle nicht als gleichwertig mit somatischen Notfällen anerkannt werden. Dies widerspricht dem aktuellen medizinischen Standard und wäre als Diskriminierung psychisch erkrankter Versicherter zu werten.
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3. Keine Haftung oder Regresspflicht der Therapeutin
In Ihrem Schreiben deuten Sie an, dass eine mögliche Verantwortung oder Fahrlässigkeit meinerseits geprüft wird. Ich weise diesen Vorwurf entschieden zurück.
• Die psychotherapeutische Behandlung erfolgte nach wissenschaftlich anerkannten Methoden und innerhalb der üblichen Gesprächsführung für emotionale Belastungsthemen.
• Die Patient*in zeigte keine vorhersehbare akute Suizidalität oder Fluchtgefährdung, die eine besondere Absicherung erforderlich gemacht hätte.
• Die Eskalation war nicht durch meine Behandlung „verursacht“, sondern durch die bestehende psychiatrische Erkrankung der Patient*in bedingt.
• Ich habe unverzüglich alle notwendigen Maßnahmen eingeleitet, um eine weitere Gefährdung zu verhindern (sofortige Nachverfolgung, Einschaltung des Notarztes).
Eine etwaige Kostenübertragung auf meine Berufshaftpflichtversicherung oder eine Regressforderung wäre rechtlich nicht haltbar und würde gegen die medizinische Behandlungspflicht nach SGB V verstoßen.
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4. Aufforderung zur Überprüfung & Fristsetzung
Ich fordere Sie hiermit auf, Ihre Entscheidung zu überdenken und die vollständige Kostenübernahme für die Notarzt- und Krankenhauskosten zu veranlassen.
Sollten Sie an der Ablehnung festhalten, erwarte ich eine detaillierte medizinische Begründung mit Verweis auf einschlägige gesetzliche und medizinische Grundlagen, die belegen, warum ein psychischer Notfall nicht als medizinischer Notfall anerkannt werden soll.
Ich weise darauf hin, dass ich mich bei fortgesetzter Ablehnung an folgende Stellen wenden werde:
1. Den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zur Überprüfung der Entscheidung.
2. Die Kassenärztliche Vereinigung zur Klärung der korrekten Leistungspflicht nach SGB V.
3. Rechtliche Schritte zur Wahrung der Interessen der Patient*in und zur Prüfung einer Diskriminierung psychischer Notfälle durch die Krankenkasse.
Ich setze Ihnen eine Frist von 14 Tagen ab Erhalt dieses Schreibens, um Ihre Entscheidung zu überdenken und mir eine schriftliche Rückmeldung über die erneute Prüfung zu geben.
Sollte ich innerhalb dieser Frist keine sachgerechte Antwort erhalten, werde ich ohne weitere Ankündigung die oben genannten Schritte einleiten.
Für Rückfragen stehe ich Ihnen selbstverständlich zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen,
[Unterschrift]
[Name der Therapeut*in]
[Berufsbezeichnung, Praxisanschrift]
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