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Erste Reaktion der Krankenkasse – Ablehnung der Kostenübernahme für Notarzt- und Krankenhauskosten
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[Name der Krankenkasse]
[Adresse der Krankenkasse]
Praxis für Psychotherapie
[Name der Therapeut*in]
[Praxisadresse]
Datum: [XX.XX.XXXX]
Betreff: Ablehnung der Kostenübernahme für die Notarzt- und Krankenhauskosten von [Patient*in Name, Versichertennummer]
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Sehr geehrte/r [Name der Therapeut*in],
wir beziehen uns auf Ihr Schreiben vom [Datum], in dem Sie die Kostenübernahme für den Notarzteinsatz und die stationäre Behandlung Ihrer Patient*in [Name] beantragen. Nach eingehender Prüfung des Falls und der vorliegenden Unterlagen sehen wir keine Grundlage für eine Übernahme der entstandenen Kosten durch die gesetzliche Krankenversicherung.
1. Begründung der Ablehnung
Die Krankenkasse übernimmt gemäß § 27 SGB V die Kosten für medizinisch notwendige Behandlungen im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Im vorliegenden Fall besteht jedoch kein ausreichender Nachweis dafür, dass die entstandenen Kosten als unmittelbare und unvorhersehbare Folge einer anerkannten Krankheit im Sinne des SGB V zu werten sind.
Unsere Begründung für die Ablehnung lautet wie folgt:
1. Kein nachgewiesener medizinischer Notfall im Sinne der GKV-Richtlinien
• Die Patient*in befand sich in einer regulären Therapiesitzung, bei der keine akute medizinische oder lebensbedrohliche Erkrankung diagnostiziert wurde.
• Die psychische Krisensituation entstand als Reaktion auf die therapeutische Behandlung, nicht als Folge einer externen Erkrankung oder eines Unfallereignisses.
2. Fehlender kausaler Zusammenhang zwischen Therapie und medizinischer Notwendigkeit
• Die Patient*in verließ die Praxis aus eigenem Antrieb und begab sich in eine gefährliche Situation.
• Das Verhalten der Patient*in ist nicht eindeutig als medizinisch notwendige Notfallversorgung zu klassifizieren, sondern vielmehr als eine psychosoziale Krisenreaktion.
• Eine direkte Veranlassung zur medizinischen Notversorgung durch eine Erkrankung oder einen Unfall im Sinne der Leistungspflicht der Krankenkasse liegt nicht vor.
3. Mögliche Verantwortung der Therapeut*in für die Entstehung der Krisensituation
• Es wird geprüft, ob die angewandte therapeutische Methodik angemessen war oder ob eine übermäßige emotionale Konfrontation die Krise verstärkt hat.
• Die Frage der Sorgfaltspflicht im therapeutischen Prozess und der angemessenen Absicherung der Patient*in nach einer emotionalen Eskalation wird derzeit gesondert untersucht.
4. Potenzielle Zuständigkeit der Berufshaftpflichtversicherung
• In Fällen, in denen eine medizinische Maßnahme zu einer akuten Krisensituation führt, liegt unter Umständen eine Haftung im Bereich der behandelnden Person.
• Die Möglichkeit einer Kostenübernahme durch Ihre Berufshaftpflichtversicherung ist daher zu prüfen.
2. Nächste Schritte und Ihr Widerspruchsrecht
Sollten Sie mit dieser Entscheidung nicht einverstanden sein, haben Sie die Möglichkeit, innerhalb eines Monats nach Zugang dieses Schreibens schriftlich Widerspruch einzulegen. Bitte legen Sie in diesem Fall weitere Belege vor, die nachweisen, dass die entstandenen Kosten als medizinisch notwendige Heilbehandlung im Sinne des SGB V einzustufen sind.
Sollte sich aus unserer weiteren Prüfung ergeben, dass eine Verlagerung der Kosten auf eine andere Versicherung (z. B. Berufshaftpflicht) möglich ist, behalten wir uns das Recht vor, eine entsprechende Weiterleitung der Forderung zu veranlassen.
Für weitere Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Mit freundlichen Grüßen
[Unterschrift]
[Name des Sachbearbeiters]
[Name der Krankenkasse]
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