Hämolyse

Autoimmunhämolytische Anämie AIHA

Kurzbeschreibung:
Bei der autoimmunhämolytischen Anämie handelt es sich um eine erworbene Erkrankung, die auf die Bildung von
antierythrozytären Autoantikörpern zurückgeht, welche einen beschleunigten Abbau der Erythrozyten bewirken. Man
unterscheidet Wärme-Autoantikörper vom IgG-Typ und Kälte-Autoantikörper, die meistens vom IgM-Typ sind.
IgG-beladene Erythrozyten werden vorwiegend in der Milz und Leber abgebaut. IgM-Autoantikörper agglutinieren die
Erythrozyten bei tiefen Temperaturen und fixieren Komplement auf den Erythrozyten. C3b-opsonisierte Erythrozyten werden in
der Milz und Leber beschleunigt abgebaut.

Klinisches Bild:
Die autoimmunhämolytischen Anämie vom Wärmetyp ist die häufigere Form. Rund die Hälfte der Fälle ist idiopathisch,
während die andere Hälfte sekundär bei lymphoproliferativen Syndromen (z.B. chronische lymphatische Leukämie),
Infektionen (z.B. HIV), Kollagenosen oder Medikamenten (z.B. Methyldopa) auftritt. Die Antikörper lassen sich meist nicht
spezifizieren und richten sich gegen Membranantigene, die auf allen Erythrozyten vorkommen. Bei schweren Formen bestehen
Anämie-Symptome. Eine Splenomegalie liegt häufig vor. Die Hämolyse führt zur Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins,
was sich z.T. auch als Ikterus äussert. Die Erhöhung der Lactatdehydrogenase (LDH) ist ein guter Gradmesser der
zerstörten Zellmasse. Der direkte Coombs-Test ist positiv, das Haptoglobin erniedrigt (Hämolyseparameter).
Die seltenere autoimmunhämolytischen Anämie vom Kältetyp wird in der Regel durch IgM-Autoantikörper verursacht, die
meist eine Anti-I-Spezifität aufweisen. Sie agglutinieren die Erythrozyten im kühleren Blut, weshalb es zu Akrozyanose,
Raynaud-Phänomen und sogar Ulzerationen kommen kann. Im Winter sind die Symptome meist ausgeprägter. Oft lässt sich
keine Ursache finden (idiopathisch). Häufig ist aber auch die Assoziation mit lymphoproliferativen Syndromen und
Infektionen (z.B. Mykoplasmen, Mononukleose, HIV-Infekt).

ist die Auflösung, bzw. Zerstörung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Dadurch kommt es zu einem Abfall der
Hämoglobinkonzentration im Blut. Normalerweise werden täglich etwa 1% des zirkulierenden Blutvolumens (ca. 50 ml) und damit
7 g Hämoglobin abgebaut und entsprechend neue rote Blutkörperchen im Knochenmark gebildet. Hier spricht man von der
physiologischen, also normal ablaufenden H. Kommt es durch eine verkürzte Lebensdauer der roten Blutkörperchen (Erythrozyten)
zum Hämoglobinabfall, spricht man von einer hämolytischen Anämie. Ein erhöhter Abbau von Hämoglobin kann auch durch direkte
Zerstörung oder Schädigung von roten Blutkörperchen durch Gifte oder Arzneimittel geschehen (Arzneimittel, die hämolytisch
wirken). Eine H. kann auch bei Autoimmun-Erkrankungen oder im Rahmen einer allergischen Reaktion (z.B. Nahrungsmittel,
Medikamente) auftreten. Bei übermäßigem Freisetzen von Hämoglobin färbt sich der Harn rot. In schweren Fällen kann es zu
schnellem Herzschlag, Fieber, Blutdruckabfall, Gelbsucht (Ikterus) und Nierenversagen kommen.

Hämolyse

natürlicher oder krankhafter Abbau roter Blutkörperchen
(Erythrozyten) durch Zerstörung der Zellmembran. Die H. findet
v.a. in Milz, Leber und dem Blutgefäßsystem statt.

Ursache: Eine physiologische H. erfolgt nach einer
durchschnittlichen Lebensdauer der Erythrozyten von ca. 120
Tagen, dann werden sie mechanisch zerstört. Eine krankhaft
erhöhte H. kann verschiedene Ursachen haben: Die Lebenszeit
der Erythrozyten kann aufgrund von Membrandefekten, z.B. bei
einer Kugelzellanämie, verkürzt oder der rote Blutfarbstoff
fehlerhaft aufgebaut sein (Hämoglobinopathie). Auch eine
mechanische Zerstörung der Erythrozyten bei Herzklappenfehlern
oder -prothesen, Verbrennungen, schweren Infektionen,
Antikörperbildung oder Transfusion sowie Schlangenbiss oder
anderen Vergiftungen können eine H. hervorrufen. Wird sie vom
Körper nicht mehr kompensiert, entsteht eine hämolytische
Anämie.

Befund: Hinweis auf eine krankhafte H. ist brauner Urin als
Zeichen einer Ausscheidung von rotem Blutfarbstoff und dessen
Abbauprodukten über die Niere. Im Blut finden sich eine
erniedrigte Blutfarbstoffkonzentration und eine erhöhte Zahl junger
roter Blutkörperchen. Betroffene mit länger andauernder H. leiden
häufig an Gallensteinen. Fällt im Rahmen einer akuten H. in
kurzer Zeit eine große Menge an freiem Blutfarbstoff an, kann
Nierenversagen die Folge sein. Die hämolytische Krise, d.h.
ein akuter Blutkörperchenzerfall bei hämolytischen Anämien, ist
ein Notfall, da der Mangel an Sauerstoffträgern unter Umständen
die ausreichende Sauerstoffversorgung der Gewebe gefährdet.

Behandlung: Bei angeborenen Formen, aber auch bei
wiederholt auftretenden, antikörpervermittelten H. wird häufig die
Milz entfernt. Dadurch kann der Verlauf erheblich abgemildert
werden. Bei wiederkehrender Immunhämolyse kann eine
medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems von Nutzen
sein.

Die Behandlung der hämolytischen Anämien richtet sich nach der Ursache, die trotz der
umfangreichen Untersuchungsmöglichkeiten nicht immer einfach festzustellen ist.
Die Gabe von Blutkonserven sollte nur bei absoluter Notwendigkeit erfolgen. Diese richtet sich nicht
nach dem Hämoglobinwert, sondern nach dem Befinden des Patienten. Das Problem liegt in dem
Umstand, dass auch die zugeführten Erythrozyten einer Hämolyse unterliegen können. Die
Beseitigung der auslösenden Ursache ist alleinig erfolgversprechend. Bei Kugelzellanämie und
Pyruvatkinasemangel kann die Entfernung der Milz in Betracht gezogen werden. Dadurch wird die
Möglichkeit des Abbaus eingeschränkt, insbesondere bei einer vergrößerten Milz (wie bei den
angeborenen Formen der Fall). Beim Favismus sollen gewisse Lebensmittel (Bohnen) und
Medikamente (siehe oben) gemieden werden. Bei Autoimmunhämolyse werden Glucocorticoide und
Immunsupressiva verabreicht.

Hereditäre Sphärozytose

Krankheitsbezeichnung: Hereditäre Sphärozytose (ICD D 58.0)

1.Definition und Basisinformation

Die Sphärozytose (Synonym: Kugelzellenanämie) ist in Mitteleuropa die bei weitem häufigste, angeborene hämolytische
Anämie; in Deutschland leben ca. 15.000 Patienten. 75 % der Patienten haben eine dominante Form, in den übrigen
Fällen liegt ein rezessiver Erbgang oder eine Neumutation vor. Ursache der Erkrankung sind verschiedene, genetisch
bedingte Defekte der Erythrozytenmembranproteine Ankyrin, Bande 3, Spektrin u.a., die zu einer verminderten
Verformbarkeit und damit zu einem beschleunigten Abbau der Erythrozyten in der Milz führen 1,2.

2.Leitsymptome, Klassifikation, Schweregrade

2.1.Leitsymptome

Die Leitsymptome der Erkrankung sind Anämie, Ikterus (hämolytischer Ikterus, VerschlußIkterus), und
Splenomegalie.

2.2. Klassifikation in verschiedene Schweregrade

Das klinische Bild zeigt eine große Variationsbreite. Die Bestimmung der Hämoglobin- und Bilirubinkonzentration
sowie der Retikulozytenzahl erlaubt eine Einteilung in drei Schweregrade (leichte, mittelschwere und schwere
Form) (Tab. 1)3. Diese Einteilung wird durch die semiquantitative Auswertung der osmotischen Fragilität im
frischen und inkubierten Blut sowie der Bestimmung der Spektrinkonzentration ergänzt. Am häufigsten ist die
mittelschwere Form (ca. 60 % der Patienten).

Tabelle 1. Klinische Schweregrade der hereditären Sphärozytose3
Leichte HS
Mittelschwere HS
Schwere HS 1
Hämoglobin (g/dl)
11 - 15
8 - 12
< 6
Retikulozyten (%)
3 - 8
größer/gleich 8
größer/gleich 10
Bilirubin (mg/dl)
1 - 2
größer/gleich 2
größer/gleich 3
Spektringehalt (%
des Normalwertes)
80-100
50-80
20-802
Osmotische Fragilität
Frisches Blut
Normal oder gering erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Inkubiertes Blut
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Sphärozyten u.a.
im Blutausstrich
Oft nur vereinzelt
Deutlich vermehrt
Sphärozyten und
Poikilozyten

1 Patienten benötigen regelmäßige Transfusionen
2 Bedingt durch unterschiedliche primäre Defekte ist der Spektringehalt der Erythrozyten sehr
unterschiedlich
3 Modifiziert nach Eber et al., 19903.

3.Diagnostik

3.1. Ausschlußdiagnostik

Folgende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden (die erforderlichen Untersuchungsergebnisse sind in
Klammern angegeben):
Immunhämolytische Anämien (negativer direkter und ggf. indirekter Coomb's Test mit Nachweis von IgG,
IgM und Komplementaktivierung)
ABO Inkompatibilität im Neugeborenenalter (negativer Coomb's Test, fehlende Antikörperbeladung der
Erythrozyten)

Bei negativer Familienanamnese und nur leicht erhöhter osmotischer Fragilität der Erythrozyten (s.u.) kann die
Bestimmung der Pyruvatkinase und anderer Erythrozytenenzyme erforderlich sein, um enzymopenisch bedingte
hämolytische Anämien auszuschließen. Instabile Hämoglobinvarianten (selten!) können zu vermehrten
Mikrosphärozyten im Blutausstrich führen und daher mit einer hereditären Sphärozytose verwechselt werden.

3.2. Nachweisdiagnostik

Die Erkrankung wird durch folgende Untersuchungsergebnisse nachgewiesen (obligatorische Befunde müssen
immer vorhanden sein)4:

Hauptbefunde:
Positive Familienanamnese (fakultativ)
Milzvergrößerung (fakultativ)
Anämie (fakultativ, ca. 1/3 der Patienten sind nicht anämisch!)
Zeichen der gesteigerten Hämolyse: Retikulozytose, indirektes Bilirubin erhöht,
erhöhte LDH, Ahaptoglobinämie (mindestens 1 Zeichen obligatorisch)
Nachweis von vermehrten Kugelzellen (können bei leichten Fällen fehlen)
Erhöhte osmotische Fragilität der Erythrozyten (obligatorisch)
Nebenbefunde:
Verminderte Spektrinkonzentration, u.a. Defekte der Erythrozytenmembran (fakultativ)
Erhöhte MCHC (fakultativ)
Gesteigerte und durch Glukosezusatz korrigierbare Autohämolyse
(fakultativ, Korrigierbarkeit kann bei schwerer Sphärozytose fehlen)


3.3. Entbehrliche Diagnostik

Die Verteilungskurve des Erythrozytendurchmessers nach Price-Jones ist nicht erforderlich.

3.4. Zielsetzung diagnostischer Verfahren

Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen Ziel ist der Nachweis von Gallensteinen.
Ultraschallkontrollen sollten mindestens alle 2 Jahre sowie unmittelbar vor Splenektomie erfolgen1.

3.5. Erforderliche Labor- und apparative Untersuchungen

3.5.1. Notwendige Verfahren
Differentialblutbild
Erythrozytenmorphologie
Retikulozytenzahl
Bilirubin (gesamt, direkt), LDH,
Haptoglobin
Osmotische Fragilität der Erythrozyten im frischen und 24 Stunden- inkubierten Blut
Coomb's Test

3.5.2. Im Einzelfall nützliche Verfahren
Analyse der Erythrozytenmembranproteine
Autohämolyse
Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen

3.6. Neben der gesteigerten Hämolyse, der positiven Familienanamnese und der Milzvergrößerung sind der
Nachweis von Kugelzellen und einer erhöhten osmotischen Fragilität der Erythrozyten die wichtigsten
diagnostischen Kriterien. Weitere Spezialuntersuchungen sind nur bei fehlenden fakultativen Hauptbefunden
erforderlich.

4.Therapie

4.1. Kausale Behandlung

Eine kausale Therapie des genetisch bedingten Defektes ist nicht möglich.

4.2. Symptomatische Behandlung

Eine symptomatische Therapie ist in der Regel nicht erforderlich.

4.3. Interventionelle Therapiemaßnahmen

Bei aplastischen (Erreger: meist Parvovirus B19) und bei schweren hämolytischen Krisen ist eine
Erythrozyten-transfusion oft unvermeidbar. Sie sollte in der Regel erst bei einem Hämoglobinabfall unter 6g/dl und
entsprechender klinischer Symptomatik erfolgen. Bei Neu- und Frühgeborenen gelten altersabhängig höhere
Transfusionsgrenzen.5

4.4. Chirurgische Therapiemaßnahmen

Splenektomie, Cholezystektomie
Die Milzentfernung führt nahezu ausnahmslos zu einer vollständigen Heilung mit einer Normalisierung der
Hämoglobinkonzentration und Retikulozytenzahl; lediglich bei Patienten mit schwerer Sphärozytose kann eine
leicht gesteigerte Hämolyse fortbestehen. »Therapieversager« sind darauf zurückzuführen, daß Nebenmilzen bei
der Operation übersehen wurden oder die Diagnose falsch war.6 Die Operation sollte grundsätzlich nicht vor dem
6. Lebensjahr erfolgen.7 Da 1-2 % der Patienten an einer schweren Postsplenektomie- Infektion erkranken, sollte
die Milz nur nach wiederholten Transfusionen oder bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit (Tab. 2) entfernt
werden. Der Erfolg einer partiellen Milzentfernung anstelle der vollständigen Splenektomie muß in größeren
Langzeitstudien geklärt werden.8

Tabelle 2. Indikation zur Splenektomie abhängig vom Schweregrad
Schwere Sphärozytose
alle Patienten
Mittelschwere Sphärozytose
bei mehreren transfusionsbedürftigen hämolytischen Krisen oder
ausgeprägter Leistungsminderung
Leichte Sphärozytose
in der Regel im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich


Bei symptomatischen Gallensteinen und mittelschwerer Sphärozytose sollte eine gleichzeitige Splenektomie und
Cholecystektomie erfolgen; bei leichter Sphärozytose können selektiv die Steine durch eine laparoskopische
Cholecystektomie entfernt werden.

5.Prophylaxe

5.1. Primäre Prophylaxe

Eine pränatale Diagnostik ist in aller Regel nicht möglich.

5.2. Sekundäre Prophylaxe nach Splenektomie9,10:

Pneumokokkenimpfung, möglichst 4 Wochen vor Splenektomie, Auffrischimpfung nach 5 Jahren
Hämophilusimpfung vor allem bei jungen Kindern

Tabelle 3. Penizillingabe (empfohlene Dosis: 50.000 E/kg per os)*
Alter bei Splenektomie
Mindestdauer
< 6. Lebensjahr
6 Jahre
6 - 10. Lebensjahr
4 Jahre
> 10. Lebensjahr
3 Jahre

* Alternativ ein Depotpräparat i.m. (1-2 Mega) 1 -2 mal pro Monat

Lebenslang wird eine großzügige antibiotische Therapie bei allen, hochfieberhaften Infekten mit einem
Breitbandantibiotikum (derzeit z.B. Amoxicillin) empfohlen, da schwere, z.T. tödliche Infektionen auch Jahrzehnte
nach Splenektomie auftreten können. Eine regelmäßige Folatsubstitution ist im Kindesalter unter einer
ausgewogenen Ernährung nicht erforderlich.

Im Rahmen der Hämolyse wird der in den Blutkörperchen enthaltene rote Blutfarbstoff frei. Dieser und
seine Abbauprodukte, unter anderem das Bilirubin, sind bei manchen Formen vermehrt im Blut
vorhanden und führen zu einer gelblichen Verfärbung der Haut und der Bindehäute (Ikterus). Es
können sich auch häufiger Gallensteine als Folge einer Überladung durch Bilirubin (Pigmentsteine)
bilden.

Bei einer plötzlich eintretenden, massiven Auflösung der roten Blutkörperchen (Hämolyse) spricht
man von einer hämolytischen Krise. Solche Krisen können u. a. beim Favismus (siehe oben), bei der
Sichelzellenanämie und bei Transfusionszwischenfällen auftreten. Die Anzeichen sind Fieber,
Schüttelfrost, Kreislaufstörungen bis zum Kollaps, Bauch-, Rücken- und Kopfschmerzen, bierbrauner
Urin und später die Gelbfärbung der Haut.

Zusätzlich finden sich bei der Hämolyse die allgemeinen Symptome der Blutarmut (Anämie) in Form
von Müdigkeit, Mattigkeit, Konzentrationsstörungen, erhöhter Herzfrequenz, Blässe sowie gelblicher
Färbung. Die Symptome sind insbesondere abhängig von der Geschwindigkeit, in der sich die
Anämie bzw. die Hämolyse entwickelt hat. Je rascher desto ausgeprägter die Symptome (Atemnot
unter Belastung oder in Ruhe).

Bei einer langsamen chronischen Entstehung oder bei den angeborenen Formen besteht zumeist
eine Anpassung, sodass der Patient trotz niedriger Hämoglobinwerte kaum Symptome äußert.

So liegen etwa bei einer akuten Hämolyse mit einem Hämoglobin von 7 g/dl schwere Symptome der
Anämie vor (Kollaps, Atemnot, hohe Herzfrequenz), wobei bei chronischer Ausbildung fast keine
Beschwerden geäußert werden.

Welche Ursachen für einen gesteigerten Abbau oder Zerfall der roten
Blutkörperchen gibt es?

Erythrozytendefekte

1. Membranopathien (Störungen der Blutkörperchenform)

Angeborene

- Kugelzellanämie (Sphärozytose)

- Elliptozytose

Erworbene

- Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (äußerst selten)

Die angeborenen Formen werden normalerweise bereits im Kindes- und Jugendalter festgestellt. Die
Ursache liegt in genetisch bedingten Defekten von Membraneiweißen oder des Stützgerüstes
(Cytoskelett). Zum Überleben benötigen die Erythrozyten eine elastische Verformbarkeit, um die
engen Blutgefäße (Kapillaren) bzw. das Maschennetz der Milz passieren zu können.
Mit dem Alter verlieren sie diese Verformbarkeit und bleiben vorzugsweise in der Milz hängen, um
dort von den Fresszellen abgebaut zu werden. Die Membranstörung führt zu einer Einschränkung der
Verformbarkeit und äußert sich in Formänderungen der Erythrozyten (als Kugelzellen oder
ellipsenförmig). Der Abbau erfolgt daher in der Milz, die aufgrund ihrer Mehrarbeit auch vergrößert
wird.

Welche Ursachen für einen gesteigerten Abbau oder Zerfall der roten
Blutkörperchen gibt es?
2. Angeborene Störung des Blutkörperchenstoffwechsels (Enzymopathien)

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Favismus)

Sie zählt zu den häufigsten Erbkrankheiten und führt zu einer erhöhten Anfälligkeit der Erythrocyten für
eine oxidative Schädigung. Sauerstoff und radikale Sauerstoffverbindungen stellen für die Zelle eine
ständige Gefahr dar. Die Verbindungen müssen in ihrer Menge durch sogenannte Antioxydantien (z.
B. Vitamin C) kontrolliert werden. Der Enzymmangel (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase) führt zu
einer Verminderung dieser Antioxydantien und es kommt zu einer Schädigung von Eiweißmolekülen,
die sich in einer Einschränkung der Verformbarkeit auswirkt und die Lebensdauer daher verkürzt. Der
Abbau erfolgt auch hier in der Milz. Verschiedene Nahrungsmittel (Saubohnen = Favabohnen) und
insbesondere Medikamente (Azetylsalizylsäure, Malariamittel, Sulfonamide) können dabei durch
eine Anhäufung von Sauerstoffradikalen eine verstärkte Hämolyse auslösen.

Pyruvatkinasemangel (sehr selten; Verlauf wie Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel)

Die letzten über
Suchmaschinen
gefundenen
Stichwörter
Fieber (Suche, 15:04:55)
fight (Suche, 15:04:54)
Nostradamus (15:04:46)
Dreadlocks (Suche, 15:04:37)
Hämolyse (Suche, 15:04:28)
Zwlftonmusik (15:04:23)
Gruppensex (Suche, 15:04:10)
Bondage (15:04:00)
Nostradamus (15:03:49)
Konspiration (15:03:18)