Hämolyse

»Häm-« bedeutet »Blut«, und »-lyse« steht für »Auflösung«. Hämolyse
bedeutet demnach »Blutauflösung«, womit der Zerfall der roten
Blutkörperchen gemeint ist, bei dem der Blutfarbstoff Hämoglobin
austritt. Das Blut wird dabei »lackfarben«, d.h. durchsichtig.
Die roten Blutkörperchen haben normalerweise eine Lebensdauer von
etwa 120 Tagen und zerfallen dann. Das bedeutet, daß ein gewisses
Ausmaß an Hämolyse ständig stattfindet und vollkommen normal ist.
Krankhaft wird der Vorgang erst dann, wenn die Zerstörung der roten
Blutkörperchen schon wesentlich früher bzw. in stark erhöhtem
Ausmaß erfolgt. Dabei ist der Körper durchaus in der Lage, eine
geringfügige Zerfallssteigerung der roten Blutkörperchen
auszugleichen, indem er vermehrt neue produziert. Erst wenn die
Auflösung den Nachschub wesentlich übersteigt, kommt es
allmählich zur hämolytischen Anämie (Blutarmut).
Als Ursachen für den gesteigerten Blutkörperchenzerfall kommen
chemische Substanzen ?150; vor allem Säuren und Laugen sowie Azeton
und Harnstoff ?150; in Betracht, zudem von Tieren, Pflanzen oder
Bakterien stammende Giftstoffe (Toxine). Auch durch Defekte in den
roten Blutkörperchen selbst werden diese vermehrt abgebaut.
Schließlich können noch Antikörper, die gegen die Blutkörperchen
gerichtet sind, diese zerstören. Dies ist zum Beispiel bei der fetalen
Erythroblastose der Fall, einer Krankheit, welche auf der
Überempfindlichkeit des mütterlichen Bluts gegen das des
ungeborenen Kindes beruht.

ist die Auflösung, bzw. Zerstörung der roten Blutkörperchen (Erythrozyten). Dadurch kommt es zu einem Abfall der
Hämoglobinkonzentration im Blut. Normalerweise werden täglich etwa 1% des zirkulierenden Blutvolumens (ca. 50 ml) und damit
7 g Hämoglobin abgebaut und entsprechend neue rote Blutkörperchen im Knochenmark gebildet. Hier spricht man von der
physiologischen, also normal ablaufenden H. Kommt es durch eine verkürzte Lebensdauer der roten Blutkörperchen (Erythrozyten)
zum Hämoglobinabfall, spricht man von einer hämolytischen Anämie. Ein erhöhter Abbau von Hämoglobin kann auch durch direkte
Zerstörung oder Schädigung von roten Blutkörperchen durch Gifte oder Arzneimittel geschehen (Arzneimittel, die hämolytisch
wirken). Eine H. kann auch bei Autoimmun-Erkrankungen oder im Rahmen einer allergischen Reaktion (z.B. Nahrungsmittel,
Medikamente) auftreten. Bei übermäßigem Freisetzen von Hämoglobin färbt sich der Harn rot. In schweren Fällen kann es zu
schnellem Herzschlag, Fieber, Blutdruckabfall, Gelbsucht (Ikterus) und Nierenversagen kommen.

Die Behandlung der hämolytischen Anämien richtet sich nach der Ursache, die trotz der
umfangreichen Untersuchungsmöglichkeiten nicht immer einfach festzustellen ist.
Die Gabe von Blutkonserven sollte nur bei absoluter Notwendigkeit erfolgen. Diese richtet sich nicht
nach dem Hämoglobinwert, sondern nach dem Befinden des Patienten. Das Problem liegt in dem
Umstand, dass auch die zugeführten Erythrozyten einer Hämolyse unterliegen können. Die
Beseitigung der auslösenden Ursache ist alleinig erfolgversprechend. Bei Kugelzellanämie und
Pyruvatkinasemangel kann die Entfernung der Milz in Betracht gezogen werden. Dadurch wird die
Möglichkeit des Abbaus eingeschränkt, insbesondere bei einer vergrößerten Milz (wie bei den
angeborenen Formen der Fall). Beim Favismus sollen gewisse Lebensmittel (Bohnen) und
Medikamente (siehe oben) gemieden werden. Bei Autoimmunhämolyse werden Glucocorticoide und
Immunsupressiva verabreicht.

prähepatischer Ikterus:
Die Hämolyse führt über einen vermehrten Anfall von
Hämoglobin zu einem Anstieg von primärem Bilirubin.
intrahepatischer Ikterus:
Leberzellschädigungen führen zu einem Anstieg von
direktem und indirektem Bilirubin. Höchste Werte
(34.2-171.0 µmol/l) liegen bei der Leptospirose des
Hundes vor.
posthepatischer Ikterus (selten beim Tier):
Durch Rückstau von Galle ist beim Verschluss-Ikterus
vor allem das direkte Bilirubin erhöht.

sie wünschen einem »alles Gute« mit schleimigen Glubschaugen einen anstarrend. vielleicht bin ich nur übersensibel, sollen sie einem denn nicht alles Gute wünschen? doch, sicherlich, aber dieser Unterton!
aber so richtig schlimm wird es erst, wenn ein guter Freund grüßen läßt, vom Job, alle würden an einen denken und eine Vertretung würde auch schon gesucht, obwohl, eigentlich sei man ja gar nicht zu ersetzen. Vertretung?????????
das ist wie durchsacken und ..... keine Luft mehr kriegen.
jetzt weiß man, das sich der Freund auch schlau gemacht hat. nichts mehr mit »gestreßt«, noch nicht mal als Ausschlußdiagnose.
das ist viel schlimmer, als wenn ein arger Feind der sagt, er tät sich freuen, wenn ....... .
aber anderseits, bis jetzt sind noch so viele Sachen offen, auch zahlreich nicht so schlimme, und ein paar täten eigentlich ganz gut passen.

Anämien, siehe auch Blutbild, Retikulozyten, Coombsteste, G-6-PDH, Eisenstoffwechsel, Erythropoetin.
Allgemeine Teste: großes Blutbild, Retikulozyten.
Verminderte Produktion von Erythrozyten und/oder Hämoglobin
Megaloblastäre Anämien, siehe auch Vitamin B12, Folsäure (DNS-Synthesestörung, Vitamin B12- oder Folsäuremangel) Vitamin
B12 und Folsäure sind für die Nukleinsäurebildung wesentliche Coenzyme. Durch Vitamin B12- und/oder Folsäuremangel werden die
DNS-Synthese und die Zellteilung gestört. Folgen: allgemeine Blutzytopenie, hyperchrome makrozytäre Anämie (MCV und MCH
erhöht, Erythrozytenzahl stärker vermindert als Hämoglobinwert), Anisozytose evtl. Poikilozytose, rote Vorstufen, verminderte
Retikulo-, Leuko- und Thrombozytenzahl, neutrophile Granulozyten größtenteils übersegmentiert.
Ursachen: Gastritis, Magenresektion, M. Crohn, Malabsorption, Mangelernährung (Vegetarier, Alkoholiker), Therapie mit
Folsäureantagonisten.
Symptome: neurologische Erscheinungen (Ataxie u.a.), Glossitis, anämische Erscheinungen (Leistungsschwäche,
Belastungsdyspnoe u.a.). Der Schilling-Test (Aufnahme von radioaktivem 57Co-Vitamin B12) erübrigt sich oft durch die direkte
Bestimmung von Folsäure und Vitamin B12. Eventuell ist eine weitere Bestimmung nach Gabe von oralem Vitamin B12 zweckmäßig.
Da nach Therapie die Werte bis zu 6 Monate lang erhöht sein können, Bestimmung unbedingt vor therapeutischer Gabe durchführen.

Verkürzte Lebensdauer der Erythrozyten
Eisenmangel, siehe Eisen, Ferritin, Transferrin.
Gestörte Knochenmarksfunktion
Renale Anämie (Erythropoetin-Mangel)
Hämoglobindefekte siehe auch Hb F, Hb A2, Hb C, Hb S
Thalassämien (Hb A2 immer, Hb F in der Hälfte der Fälle erhöht)
• ß-Thalassämia major (homozygote Form): In den ersten Lebensmonaten: Blässe, Fieber, Splenomegalie, später Hepatomegalie.
Blutbild: hypochrome mikrozytäre Anämie (MCH, MCV, MCHC erniedrigt), Aniso- und Poikilozytose, basophile Tüpfelung der
Erythrozyten, Target-Zellen, Retikulozytenzahl erhöht. Hb meist unter 8 g/dl. Leukozyten häufig vermehrt. Erhöhte osmotische
Resistenz. Allgemeine Zeichen der Hämolyse: indirektes Bilirubin, LDH, Serumeisen, Transferrinsättigung, Ferritin und Urobilinogen
im Urin erhöht, Haptoglobin im Serum erniedrigt. Überwiegen von Hb F (50 - 90%).
• ß-Thalassämia minor (heterozygote Form): Manifestation nach dem 3. Lebensjahr. Rasche Ermüdbarkeit, Subikterus. Blutbild:
leichte hypochrome mikrozytäre Anämie, Target-Zellen, Anisozytose.
Sichelzellanämie (Hb S und/oder Hb C erhöht)
Anomalien: homozygot (SS, CC), heterozygot (AS, AC, SC). Symptome nur bei homozygot (SS) und doppelt heterozygot (SC)
Erkrankten (Hb S 75 - 100% des Hämoglobins). Heterozygote (AS) Träger (Hb S 20 - 45%) sind in der Regel symptomfrei. Blutbild
(SS): normochrome, normozytäre Anämie (MCH, MCV, MCHC normal), Hb 6 - 10 g/dl, Retikulozytenzahl erhöht. Starke Aniso- und
Poikilozytose, Sichel- und Target-Zellen.
Konstitutionelle Anämien
• hereditäre Sphärocytose (Kugelzellanämie)
• Erythrozyten-Enzymdefekte (häufigster Defekt Glucose-6-PDH-Mangel, seltener Pyruvatkinase-Mangel)
Hämolytische Anämien siehe auch Wärme- und Kälteantikörper
• Intravaskuläre Hämolyse: freies Hämoglobin wird im Plasma von Haptoglobin gebunden und dann vom RHS (RES) aufgenommen.
• Extravaskuläre Hämolyse: z.B. direkter Coombstest positiv. Die Erythrozyten werden vom RHS aufgenommen und dort abgebaut.
• Medikamenteninduzierte hämolytische Anämien
• Haptentyp: Penicilline (dosisabhängig), Cephalosporine, Tetracycline, Goldsalze u.a..
• Immunkomplextyp: Chinidin, Phenacetin, Thiazide, INH, Sulfonamide, Insuline u.a..
• Wärmeantikörpertyp (meist Rh-spezifisch): a-Methyl-Dopa u.a..
Erythrozytenverluste (Blutungen) siehe Eisenstoffwechsel.

Hereditäre Sphärozytose

Krankheitsbezeichnung: Hereditäre Sphärozytose (ICD D 58.0)

1.Definition und Basisinformation

Die Sphärozytose (Synonym: Kugelzellenanämie) ist in Mitteleuropa die bei weitem häufigste, angeborene hämolytische
Anämie; in Deutschland leben ca. 15.000 Patienten. 75 % der Patienten haben eine dominante Form, in den übrigen
Fällen liegt ein rezessiver Erbgang oder eine Neumutation vor. Ursache der Erkrankung sind verschiedene, genetisch
bedingte Defekte der Erythrozytenmembranproteine Ankyrin, Bande 3, Spektrin u.a., die zu einer verminderten
Verformbarkeit und damit zu einem beschleunigten Abbau der Erythrozyten in der Milz führen 1,2.

2.Leitsymptome, Klassifikation, Schweregrade

2.1.Leitsymptome

Die Leitsymptome der Erkrankung sind Anämie, Ikterus (hämolytischer Ikterus, VerschlußIkterus), und
Splenomegalie.

2.2. Klassifikation in verschiedene Schweregrade

Das klinische Bild zeigt eine große Variationsbreite. Die Bestimmung der Hämoglobin- und Bilirubinkonzentration
sowie der Retikulozytenzahl erlaubt eine Einteilung in drei Schweregrade (leichte, mittelschwere und schwere
Form) (Tab. 1)3. Diese Einteilung wird durch die semiquantitative Auswertung der osmotischen Fragilität im
frischen und inkubierten Blut sowie der Bestimmung der Spektrinkonzentration ergänzt. Am häufigsten ist die
mittelschwere Form (ca. 60 % der Patienten).

Tabelle 1. Klinische Schweregrade der hereditären Sphärozytose3
Leichte HS
Mittelschwere HS
Schwere HS 1
Hämoglobin (g/dl)
11 - 15
8 - 12
< 6
Retikulozyten (%)
3 - 8
größer/gleich 8
größer/gleich 10
Bilirubin (mg/dl)
1 - 2
größer/gleich 2
größer/gleich 3
Spektringehalt (%
des Normalwertes)
80-100
50-80
20-802
Osmotische Fragilität
Frisches Blut
Normal oder gering erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Inkubiertes Blut
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Deutlich erhöht
Sphärozyten u.a.
im Blutausstrich
Oft nur vereinzelt
Deutlich vermehrt
Sphärozyten und
Poikilozyten

1 Patienten benötigen regelmäßige Transfusionen
2 Bedingt durch unterschiedliche primäre Defekte ist der Spektringehalt der Erythrozyten sehr
unterschiedlich
3 Modifiziert nach Eber et al., 19903.

3.Diagnostik

3.1. Ausschlußdiagnostik

Folgende Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden (die erforderlichen Untersuchungsergebnisse sind in
Klammern angegeben):
Immunhämolytische Anämien (negativer direkter und ggf. indirekter Coomb's Test mit Nachweis von IgG,
IgM und Komplementaktivierung)
ABO Inkompatibilität im Neugeborenenalter (negativer Coomb's Test, fehlende Antikörperbeladung der
Erythrozyten)

Bei negativer Familienanamnese und nur leicht erhöhter osmotischer Fragilität der Erythrozyten (s.u.) kann die
Bestimmung der Pyruvatkinase und anderer Erythrozytenenzyme erforderlich sein, um enzymopenisch bedingte
hämolytische Anämien auszuschließen. Instabile Hämoglobinvarianten (selten!) können zu vermehrten
Mikrosphärozyten im Blutausstrich führen und daher mit einer hereditären Sphärozytose verwechselt werden.

3.2. Nachweisdiagnostik

Die Erkrankung wird durch folgende Untersuchungsergebnisse nachgewiesen (obligatorische Befunde müssen
immer vorhanden sein)4:

Hauptbefunde:
Positive Familienanamnese (fakultativ)
Milzvergrößerung (fakultativ)
Anämie (fakultativ, ca. 1/3 der Patienten sind nicht anämisch!)
Zeichen der gesteigerten Hämolyse: Retikulozytose, indirektes Bilirubin erhöht,
erhöhte LDH, Ahaptoglobinämie (mindestens 1 Zeichen obligatorisch)
Nachweis von vermehrten Kugelzellen (können bei leichten Fällen fehlen)
Erhöhte osmotische Fragilität der Erythrozyten (obligatorisch)
Nebenbefunde:
Verminderte Spektrinkonzentration, u.a. Defekte der Erythrozytenmembran (fakultativ)
Erhöhte MCHC (fakultativ)
Gesteigerte und durch Glukosezusatz korrigierbare Autohämolyse
(fakultativ, Korrigierbarkeit kann bei schwerer Sphärozytose fehlen)


3.3. Entbehrliche Diagnostik

Die Verteilungskurve des Erythrozytendurchmessers nach Price-Jones ist nicht erforderlich.

3.4. Zielsetzung diagnostischer Verfahren

Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen Ziel ist der Nachweis von Gallensteinen.
Ultraschallkontrollen sollten mindestens alle 2 Jahre sowie unmittelbar vor Splenektomie erfolgen1.

3.5. Erforderliche Labor- und apparative Untersuchungen

3.5.1. Notwendige Verfahren
Differentialblutbild
Erythrozytenmorphologie
Retikulozytenzahl
Bilirubin (gesamt, direkt), LDH,
Haptoglobin
Osmotische Fragilität der Erythrozyten im frischen und 24 Stunden- inkubierten Blut
Coomb's Test

3.5.2. Im Einzelfall nützliche Verfahren
Analyse der Erythrozytenmembranproteine
Autohämolyse
Sonographie von Leber und ableitenden Gallenwegen

3.6. Neben der gesteigerten Hämolyse, der positiven Familienanamnese und der Milzvergrößerung sind der
Nachweis von Kugelzellen und einer erhöhten osmotischen Fragilität der Erythrozyten die wichtigsten
diagnostischen Kriterien. Weitere Spezialuntersuchungen sind nur bei fehlenden fakultativen Hauptbefunden
erforderlich.

4.Therapie

4.1. Kausale Behandlung

Eine kausale Therapie des genetisch bedingten Defektes ist nicht möglich.

4.2. Symptomatische Behandlung

Eine symptomatische Therapie ist in der Regel nicht erforderlich.

4.3. Interventionelle Therapiemaßnahmen

Bei aplastischen (Erreger: meist Parvovirus B19) und bei schweren hämolytischen Krisen ist eine
Erythrozyten-transfusion oft unvermeidbar. Sie sollte in der Regel erst bei einem Hämoglobinabfall unter 6g/dl und
entsprechender klinischer Symptomatik erfolgen. Bei Neu- und Frühgeborenen gelten altersabhängig höhere
Transfusionsgrenzen.5

4.4. Chirurgische Therapiemaßnahmen

Splenektomie, Cholezystektomie
Die Milzentfernung führt nahezu ausnahmslos zu einer vollständigen Heilung mit einer Normalisierung der
Hämoglobinkonzentration und Retikulozytenzahl; lediglich bei Patienten mit schwerer Sphärozytose kann eine
leicht gesteigerte Hämolyse fortbestehen. »Therapieversager« sind darauf zurückzuführen, daß Nebenmilzen bei
der Operation übersehen wurden oder die Diagnose falsch war.6 Die Operation sollte grundsätzlich nicht vor dem
6. Lebensjahr erfolgen.7 Da 1-2 % der Patienten an einer schweren Postsplenektomie- Infektion erkranken, sollte
die Milz nur nach wiederholten Transfusionen oder bei eingeschränkter Leistungsfähigkeit (Tab. 2) entfernt
werden. Der Erfolg einer partiellen Milzentfernung anstelle der vollständigen Splenektomie muß in größeren
Langzeitstudien geklärt werden.8

Tabelle 2. Indikation zur Splenektomie abhängig vom Schweregrad
Schwere Sphärozytose
alle Patienten
Mittelschwere Sphärozytose
bei mehreren transfusionsbedürftigen hämolytischen Krisen oder
ausgeprägter Leistungsminderung
Leichte Sphärozytose
in der Regel im Kindes- und Jugendalter nicht erforderlich


Bei symptomatischen Gallensteinen und mittelschwerer Sphärozytose sollte eine gleichzeitige Splenektomie und
Cholecystektomie erfolgen; bei leichter Sphärozytose können selektiv die Steine durch eine laparoskopische
Cholecystektomie entfernt werden.

5.Prophylaxe

5.1. Primäre Prophylaxe

Eine pränatale Diagnostik ist in aller Regel nicht möglich.

5.2. Sekundäre Prophylaxe nach Splenektomie9,10:

Pneumokokkenimpfung, möglichst 4 Wochen vor Splenektomie, Auffrischimpfung nach 5 Jahren
Hämophilusimpfung vor allem bei jungen Kindern

Tabelle 3. Penizillingabe (empfohlene Dosis: 50.000 E/kg per os)*
Alter bei Splenektomie
Mindestdauer
< 6. Lebensjahr
6 Jahre
6 - 10. Lebensjahr
4 Jahre
> 10. Lebensjahr
3 Jahre

* Alternativ ein Depotpräparat i.m. (1-2 Mega) 1 -2 mal pro Monat

Lebenslang wird eine großzügige antibiotische Therapie bei allen, hochfieberhaften Infekten mit einem
Breitbandantibiotikum (derzeit z.B. Amoxicillin) empfohlen, da schwere, z.T. tödliche Infektionen auch Jahrzehnte
nach Splenektomie auftreten können. Eine regelmäßige Folatsubstitution ist im Kindesalter unter einer
ausgewogenen Ernährung nicht erforderlich.

Hämolyse

natürlicher oder krankhafter Abbau roter Blutkörperchen
(Erythrozyten) durch Zerstörung der Zellmembran. Die H. findet
v.a. in Milz, Leber und dem Blutgefäßsystem statt.

Ursache: Eine physiologische H. erfolgt nach einer
durchschnittlichen Lebensdauer der Erythrozyten von ca. 120
Tagen, dann werden sie mechanisch zerstört. Eine krankhaft
erhöhte H. kann verschiedene Ursachen haben: Die Lebenszeit
der Erythrozyten kann aufgrund von Membrandefekten, z.B. bei
einer Kugelzellanämie, verkürzt oder der rote Blutfarbstoff
fehlerhaft aufgebaut sein (Hämoglobinopathie). Auch eine
mechanische Zerstörung der Erythrozyten bei Herzklappenfehlern
oder -prothesen, Verbrennungen, schweren Infektionen,
Antikörperbildung oder Transfusion sowie Schlangenbiss oder
anderen Vergiftungen können eine H. hervorrufen. Wird sie vom
Körper nicht mehr kompensiert, entsteht eine hämolytische
Anämie.

Befund: Hinweis auf eine krankhafte H. ist brauner Urin als
Zeichen einer Ausscheidung von rotem Blutfarbstoff und dessen
Abbauprodukten über die Niere. Im Blut finden sich eine
erniedrigte Blutfarbstoffkonzentration und eine erhöhte Zahl junger
roter Blutkörperchen. Betroffene mit länger andauernder H. leiden
häufig an Gallensteinen. Fällt im Rahmen einer akuten H. in
kurzer Zeit eine große Menge an freiem Blutfarbstoff an, kann
Nierenversagen die Folge sein. Die hämolytische Krise, d.h.
ein akuter Blutkörperchenzerfall bei hämolytischen Anämien, ist
ein Notfall, da der Mangel an Sauerstoffträgern unter Umständen
die ausreichende Sauerstoffversorgung der Gewebe gefährdet.

Behandlung: Bei angeborenen Formen, aber auch bei
wiederholt auftretenden, antikörpervermittelten H. wird häufig die
Milz entfernt. Dadurch kann der Verlauf erheblich abgemildert
werden. Bei wiederkehrender Immunhämolyse kann eine
medikamentöse Unterdrückung des Immunsystems von Nutzen
sein.

die werte werden nicht besser, einige hätten schon längst wieder normal sein müssen, andere Werte werden sogar schlechter. und alles passt nicht zusammen. die Hämolyse läuft auf niedrigem Niveau
weiter und keiner weiß warum. ich auch nicht. zwischendurch habe ich mich mit einer Theorie beruhigt, die aber nicht (mehr) stimmen kann. und einer der Zuständigen ist eindeutig zu gelassen, die Kontrollabstände reichen nicht, ich bin doch kein alter Opa, wo es doch irgendwie nicht mehr
so richtig drauf ankommt!