Hämolyse

Autoimmunhämolytische Anämie AIHA

Kurzbeschreibung:
Bei der autoimmunhämolytischen Anämie handelt es sich um eine erworbene Erkrankung, die auf die Bildung von
antierythrozytären Autoantikörpern zurückgeht, welche einen beschleunigten Abbau der Erythrozyten bewirken. Man
unterscheidet Wärme-Autoantikörper vom IgG-Typ und Kälte-Autoantikörper, die meistens vom IgM-Typ sind.
IgG-beladene Erythrozyten werden vorwiegend in der Milz und Leber abgebaut. IgM-Autoantikörper agglutinieren die
Erythrozyten bei tiefen Temperaturen und fixieren Komplement auf den Erythrozyten. C3b-opsonisierte Erythrozyten werden in
der Milz und Leber beschleunigt abgebaut.

Klinisches Bild:
Die autoimmunhämolytischen Anämie vom Wärmetyp ist die häufigere Form. Rund die Hälfte der Fälle ist idiopathisch,
während die andere Hälfte sekundär bei lymphoproliferativen Syndromen (z.B. chronische lymphatische Leukämie),
Infektionen (z.B. HIV), Kollagenosen oder Medikamenten (z.B. Methyldopa) auftritt. Die Antikörper lassen sich meist nicht
spezifizieren und richten sich gegen Membranantigene, die auf allen Erythrozyten vorkommen. Bei schweren Formen bestehen
Anämie-Symptome. Eine Splenomegalie liegt häufig vor. Die Hämolyse führt zur Erhöhung des unkonjugierten Bilirubins,
was sich z.T. auch als Ikterus äussert. Die Erhöhung der Lactatdehydrogenase (LDH) ist ein guter Gradmesser der
zerstörten Zellmasse. Der direkte Coombs-Test ist positiv, das Haptoglobin erniedrigt (Hämolyseparameter).
Die seltenere autoimmunhämolytischen Anämie vom Kältetyp wird in der Regel durch IgM-Autoantikörper verursacht, die
meist eine Anti-I-Spezifität aufweisen. Sie agglutinieren die Erythrozyten im kühleren Blut, weshalb es zu Akrozyanose,
Raynaud-Phänomen und sogar Ulzerationen kommen kann. Im Winter sind die Symptome meist ausgeprägter. Oft lässt sich
keine Ursache finden (idiopathisch). Häufig ist aber auch die Assoziation mit lymphoproliferativen Syndromen und
Infektionen (z.B. Mykoplasmen, Mononukleose, HIV-Infekt).

Bestimmte Befunde weisen auf eine Hämolyse hin (Abb. 17:
Polychromasie (p) bei hämolytischer Anämie). Das Bilirubin im
Serum ist leicht erhöht infolge des beschleunigten Abbaus der
Erythrozyten. Es handelt sich dabei überwiegend um indirektes
Bilirubin. Außerdem ist die LDH im Serum erhöht und das
Haptoglobin im Serum erniedrigt. Im Blutausstrich fällt eine
Polychromasie auf. Man findet dabei vermehrt große bläuliche
Erythrozyten. Diese Zellen entsprechen den Retikulozyten.
Polychromasie bedeutet also Retikulozytose und weist auf eine gesteigerte Aktivität des
Knochenmarks als Kompensationsmechanismus für die Hämolyse hin. Während die
Einordnung einer Anämie als hämolytische Anämie relativ einfach ist, ist die Erkennung der
Grundkrankheit einer Hämolyse häufig nicht einfach. Bei jüngeren Patienten wird man in
erster Linie an eine angeborene erbliche Störung denken.






Kugelzellanämie

Bei uns ist die klassische angeborene hämolytische Anämie die
Kugelzellanämie (hereditäre Sphärozytose) (Abb. 18: Kugelzellen (k)
bei Spärozytose). Der wichtigste Befund ist die Erkennung der
Kugelzellen im Blutausstrich. Es handelt sich dabei um kleine
Erythrozyten, die dichter angefärbt sind als die übrigen Erythrozyten.
Solche Kugelzellen werden auch bei der autoimmunhämolytischen
Anämie beobachtet. Bei dieser Erkrankung ist jedoch der direkte
Coombs-Test positiv.
In jüngster Zeit wurden verschiedene Gendefekte bei der Kugelzellanämie identifiziert.
Molekularbiologische Untersuchungen tragen jedoch im Moment noch nicht wesentlich zur
Diagnose der Kugelzellanämie bei. Auch die Bestimmung der osmotischen Resistenz, die
bei der Kugelzellanämie herabgesetzt ist, ist von begrenztem Wert.






Hereditäre
Elliptozytose

Nur eine geringe Hämolyse wird im allgemeinen bei der hereditären Elliptozytose
beobachtet, bei der sich im Blutausstrich mehr als 50 % Elliptozyten finden. Diese
Elliptozyten sind flache, ovale Erythrozyten.






Sichelzell-Anämie

Eine weitere hämolytische Anämie ist die Sichelzellanämie (Abb.
19: Sichelzellen und Erythroblast (e)). Wenn die Patienten in der
Krise sind, findet man im Blutausstrich einige charakteristische
Sichelzellen. Dies sind Erythrozyten mit zwei spitzauslaufenden
Enden. Sind die Patienten nicht in der Krise, so kann die Diagnose
durch den Sichelzell-Test gesichert werden. Auch die
Hämoglobin-Elektrophorese ist geeignet zur Sicherung der
Diagnose. Die Sichelzellanämie tritt meist bei schwarzen oder
arabischen Mitbürgern auf.






Enzymo-
penische
hämolytische
Anämien

Selten sind die enzymopenischen hämolytischen Anämien. Klassischer Vertreter dieser
Anämieart ist der Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel. Die Diagnose wird durch
Bestimmung der Aktivität dieses Enzyms in den Erythrozyten gesichert. Der Blutausstrich
ist hier nicht von diagnostischer Bedeutung.






Morbus
Moschcowitz

Im allgemeinen ist die hämolytische Anämie eine isolierte normochrome Anämie.
Manchmal ist sie jedoch von einer Thrombozytopenie begleitet. Dann wird man im
Blutausstrich besonders genau nach Fragmentozyten suchen. Es handelt sich dabei um
Erythrozyten, denen kleinere oder größere Stücke fehlen. Halbe Erythrozyten werden
dabei als Helmzellen bezeichnet. Treten bei einem solchen Patienten außerdem passagere
neurologische Ausfälle (Somnolenz, Paresen, Sensibilitäts-störungen) auf, so liegt mit
großer Wahrscheinlichkeit eine thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP) vor.
Diese Erkrankung wird auch als Morbus Moschcowitz (Abb. 20:
Fragmentozyten (f) bei M. Moschcowitz) bezeichnet. Bei dieser
gefährlichen Erkrankung haften die Thrombozyten an den kleinen
Arterien, wobei wir die Ursache dieser Störung nicht genau
kennen. Dadurch kommt es zur Thrombozytopenie. Die
Erythrozyten gleiten an der Wand dieser kleinen Gefäße entlang,
und dabei werden Stücken abgerissen, so daß Fragmentozyten
entstehen und es zur Hämolyse kommt.
Infolge der unregelmäßigen Oberfläche der kleinen Arterien kommt es leicht zu
passageren Verschlüssen vor allem im Bereich der Gehirngefäße mit entsprechenden
neurologischen Ausfällen. In vielen Fällen kann man diesen Patienten durch wiederholte
Plasmapherese helfen. Die Erkrankung leitet über zu den erworbenen hämolytischen
Anämien.






Autoimmun-
hämolytische
Anämie

Die klassische erworbene hämolytische Anämie ist die autoimmun-hämolytische Anämie
durch inkomplette Wärmeantikörper. Im Blutausstrich fällt bei diesen Patienten eine
Zusammenballung der Erythrozyten auf. Bei der Blutzellzählung ergeben sich für das MCH
irreal hohe Werte von 50 oder 60 pg. Dies kommt dadurch zustande, daß die
Erythrozyten in der Probe agglutiniert und dadurch falsch zu niedrig gemessen werden. Die
Diagnose wird durch den direkten Coombs-Test gesichert. Dieser Test zeigt, daß sich
Autoantikörper entwickelt haben, die sich an die eigenen Erythrozyten des Patienten
gebunden haben.
Tritt bei diesen Patienten eine hämolytische Krise auf, so kann diese lebensgefährlich sein.
Durch Gabe von Corticoiden kann die hämolytische Krise jedoch meist unter Kontrolle
gebracht werden.

Hämolyse-Messung

- Indikatorzellen sind Erythrozyten vom Schaf und anti-Schaf-RBC(Ery) Antikörper (von Kaninchen)

Kaninchen werden mit Schaf RBCs infiziert und produzieren Abs gegen RBC- Oberflächenproteine

- Komplement, das nach der ersten Bindungsreaktion noch vorhanden ist, kann nun anti-Schaf Ery-Ab's und Ery's verbinden
und Hämolyse verursachen.

- daher zeigt Lyse die Gegenwart von Komplement und daher das Fehlen von spezifischem Ab in dem getestetem
Patientenserum (negative KBR)

- Keine Lyse heißt, daß das ganze Komplement durch die Ab in dem Patientenserum aufgebraucht wurde und gibt daher
positive KBR (Virus wurde durch die Ab- Produktion beim Patienten bestimmt) => Knopfbildung

- der KBR Titer wird bei der höchsten Verdünnung des Patientenserums gemessen, die zu einer < 50 %igen Lysis führt

- der Wert für 50 % wird vom Durchmesser des Erythrozyten Sediments bestimmt

Reduktion des Durchmessers des Sediments um 50 %, heißt mehr als 50 % Lysis.

Welche Ursachen für einen gesteigerten Abbau oder Zerfall der roten
Blutkörperchen gibt es?
2. Angeborene Störung des Blutkörperchenstoffwechsels (Enzymopathien)

Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel (Favismus)

Sie zählt zu den häufigsten Erbkrankheiten und führt zu einer erhöhten Anfälligkeit der Erythrocyten für
eine oxidative Schädigung. Sauerstoff und radikale Sauerstoffverbindungen stellen für die Zelle eine
ständige Gefahr dar. Die Verbindungen müssen in ihrer Menge durch sogenannte Antioxydantien (z.
B. Vitamin C) kontrolliert werden. Der Enzymmangel (Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase) führt zu
einer Verminderung dieser Antioxydantien und es kommt zu einer Schädigung von Eiweißmolekülen,
die sich in einer Einschränkung der Verformbarkeit auswirkt und die Lebensdauer daher verkürzt. Der
Abbau erfolgt auch hier in der Milz. Verschiedene Nahrungsmittel (Saubohnen = Favabohnen) und
insbesondere Medikamente (Azetylsalizylsäure, Malariamittel, Sulfonamide) können dabei durch
eine Anhäufung von Sauerstoffradikalen eine verstärkte Hämolyse auslösen.

Pyruvatkinasemangel (sehr selten; Verlauf wie Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel)

Bilirubin, direkt
S, EP, HP
Die Bestimmung ist nur bei erhöhten Werten von
Gesamt-Bilirubin sinnvoll

Harn- Bilirubin
- Urobilinogen
Harn
Die Bestimmung ist nur bei erhöhten Werten von
Gesamt-Bilirubin im Serum sinnvoll. Urobilinogen dient
zur Differentialdiagnose der verschiedenen
Ikterusformen.

Gesamt-Eiweiß
S, EP, HP
Alle Eiweißfraktionen mit Ausnahme der g- Globuline
werden mittel- oder unmittelbar in der Leber gebildet,
wobei der Serumspiegel vom Gleichgewicht zwischen
Synthese und Abbau abhängig ist. Zur Bewertung der
Leberfunktion sollte zusätzlich die Elektrophorese
herangezogen werden.

Elektrophorese
S, EP, HP
Akute Entzündungen führen zu einem Anstieg der
Alpha- und Gammaglobulin-Fraktion. Polyklonale
Hypergammaglobulinämien werden durch infektiöse,
immunbedingte oder neoplastische Erkrankungen
verursacht. Besonders bei der felinen infektiösen
Peritonitis (FIP) dient diese Untersuchung zur Erhärtung
des klinischen Verdachts ( siehe S.14 ). Der Gehalt an
Albumin, der Alpha und Betaglobulinfraktion ist bei
schweren Lebererkrankungen erniedrigt. ( siehe auch:
Serumeiweiß-Elektrophorese )

Die Behandlung der hämolytischen Anämien richtet sich nach der Ursache, die trotz der
umfangreichen Untersuchungsmöglichkeiten nicht immer einfach festzustellen ist.
Die Gabe von Blutkonserven sollte nur bei absoluter Notwendigkeit erfolgen. Diese richtet sich nicht
nach dem Hämoglobinwert, sondern nach dem Befinden des Patienten. Das Problem liegt in dem
Umstand, dass auch die zugeführten Erythrozyten einer Hämolyse unterliegen können. Die
Beseitigung der auslösenden Ursache ist alleinig erfolgversprechend. Bei Kugelzellanämie und
Pyruvatkinasemangel kann die Entfernung der Milz in Betracht gezogen werden. Dadurch wird die
Möglichkeit des Abbaus eingeschränkt, insbesondere bei einer vergrößerten Milz (wie bei den
angeborenen Formen der Fall). Beim Favismus sollen gewisse Lebensmittel (Bohnen) und
Medikamente (siehe oben) gemieden werden. Bei Autoimmunhämolyse werden Glucocorticoide und
Immunsupressiva verabreicht.

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Tumormarker – Störfaktoren

Hämolyse, Probenlagerung (NSE artefiziell erhöht)

Hautkontakt (SCC artefiziell erhöht)

rektale Untersuchung, Biopsie (PSA und PAP artefiziell erhöht)

HAMA (humane anti-Maus-Antikörper, nach Immunszintigraphien, Immuntherapien mit monoklonalen Antikörpern)

Methoden; bei Methodenumstellung empfiehlt es sich, die Bestimmung eines Parameters über einen definierten Zeitraum
mit alter und neuer Methode parallel durchzuführen

Im Rahmen der Hämolyse wird der in den Blutkörperchen enthaltene rote Blutfarbstoff frei. Dieser und
seine Abbauprodukte, unter anderem das Bilirubin, sind bei manchen Formen vermehrt im Blut
vorhanden und führen zu einer gelblichen Verfärbung der Haut und der Bindehäute (Ikterus). Es
können sich auch häufiger Gallensteine als Folge einer Überladung durch Bilirubin (Pigmentsteine)
bilden.

Bei einer plötzlich eintretenden, massiven Auflösung der roten Blutkörperchen (Hämolyse) spricht
man von einer hämolytischen Krise. Solche Krisen können u. a. beim Favismus (siehe oben), bei der
Sichelzellenanämie und bei Transfusionszwischenfällen auftreten. Die Anzeichen sind Fieber,
Schüttelfrost, Kreislaufstörungen bis zum Kollaps, Bauch-, Rücken- und Kopfschmerzen, bierbrauner
Urin und später die Gelbfärbung der Haut.

Zusätzlich finden sich bei der Hämolyse die allgemeinen Symptome der Blutarmut (Anämie) in Form
von Müdigkeit, Mattigkeit, Konzentrationsstörungen, erhöhter Herzfrequenz, Blässe sowie gelblicher
Färbung. Die Symptome sind insbesondere abhängig von der Geschwindigkeit, in der sich die
Anämie bzw. die Hämolyse entwickelt hat. Je rascher desto ausgeprägter die Symptome (Atemnot
unter Belastung oder in Ruhe).

Bei einer langsamen chronischen Entstehung oder bei den angeborenen Formen besteht zumeist
eine Anpassung, sodass der Patient trotz niedriger Hämoglobinwerte kaum Symptome äußert.

So liegen etwa bei einer akuten Hämolyse mit einem Hämoglobin von 7 g/dl schwere Symptome der
Anämie vor (Kollaps, Atemnot, hohe Herzfrequenz), wobei bei chronischer Ausbildung fast keine
Beschwerden geäußert werden.