schmälern

Als sehr bösartige Non-Hodgkin-Lymphome bezeichnet man Erkrankungen des lymphatischen Systems, die rasch und aggressiv wachsen und unbehandelt innerhalb weniger Wochen oder Monate zum Tod führen.
Es existieren zahlreiche Unterformen bei den Non-Hodgkin-Lymphomen, die sich bezüglich ihrer Prognose und damit auch hinsichtlich der Behandlung unterscheiden. Aus diesem Grund ist es ganz entscheidend, dass die Diagnose von einem auf dem Gebiet der Lymphomdiagnostik erfahrenen Arzt vorgenommen und ggf. von einem spezialisierten Zentrum (Referenzpathologie) überprüft wird. Darauf wies Prof. Dr. M. Pfreundschuh beim Fortbildungskongress »Leukämien & Lymphome« hin, der am 17./18. Juni 2000 in Münster stattfand.
Durch eine Chemotherapie ist eine Heilung hoch-maligner Lymphome auch in fortgeschrittenen Stadien möglich. Die Heilungsrate beträgt 30-40 %. Die anfänglichen Raten an kompletten Remissionen (Krankheitsrückbildungen) liegen zwar wesentlich höher, nämlich zwischen 60 % und 70 %, jedoch tritt in der Hälfte der Fälle in den ersten drei Jahren nach Therapie ein Rückfall auf. Die Standardbehandlung besteht aus dem so genannten CHOP-Schema, bei dem vier verschiedene Substanzen kombiniert werden.
Um älteren Patienten in niedrigen Stadien eine Chemotherapie zu ersparen, hat man früher versucht, eine primäre Strahlenbehandlung einzusetzen. Eine große englische Beobachtungsstudie erbrachte jedoch, dass diese Vorgehensweise der Chemotherapie hinsichtlich der Ergebnisse deutlich unterlegen ist.
Bezüglich der Kombination beider Verfahren ergab eine kleine Studie, dass eine begrenzte Bestrahlung großer Tumormassen zusätzlich zur Chemotherapie einen wissenschaftlich nachweisbaren Vorteil gegenüber der alleinigen Chemotherapie bringt. Es gibt also durchaus Hinweise, dass die Strahlenbehandlung einen Stellenwert bei hoch-malignen Lymphomen hat, ihre Rolle ist aber bisher schlecht definiert.
Die Prognose der Patienten wird vor der Therapie durch fünf leicht zu ermittelnde Faktoren bestimmt. Einen ungünstigen Einfluss haben erhöhte LDH-Werte, ein schlechter Allgemeinzustand, ein fortgeschrittenes Erkrankungsstatium sowie ein Lebensalter über 60 Jahre. Anhand dieser Faktoren lassen sich Prognosegruppen unterscheiden. Die Therapie muss danach ausgerichtet werden, zu welcher Gruppe der Patient gehört.
In den achtziger Jahren hat man versucht, durch aggressivere Chemotherapie-Regime die Behandlungsergebnisse zu verbessern. Eine große amerikanische Studie hat aber gezeigt, dass solche Konzepte dem CHOP-Schema nicht überlegen sind. Auch für den Einsatz einer primären Hochdosistherapie mit Stammzellsupport gibt es außerhalb von Studien aufgrund der nicht überzeugenden Datenlage keine Berechtigung.
Mitte der neunziger Jahre haben verschiedene Arbeitsgruppen den Versuch unternommen, das CHOP-Schema zu eskalieren. Die Nebenwirkungen waren jedoch enorm, und die Ergebnisse ließen keinen Durchbruch erkennen. In Deutschland wird derzeit das so genannte Mega-CHOP-Protokoll (intensiviertes CHOP-Schema mit Zugabe von Etoposid sowie Entnahme und spätere Rückgabe von Stammzellen) geprüft; Daten liegen hierzu aber noch nicht vor.
Eine Möglichkeit zur Dosissteigerung eröffnet der Einsatz von Wachstumsfaktoren der Blutbildung. Durch deren Verabreichung wird nämlich die Zeit verkürzt, in welcher der Patient nach Chemotherapie zu wenig weisse Blutkörperchen aufweist, und damit das Infektionsrisiko herabgesetzt. Auf diese Weise erlauben es die Wachstumsfaktoren einerseits, wie erwähnt, die Dosis um maximal 1/3 zu steigern, auf der anderen Seite ermöglichen sie aber auch eine Verkürzung der Therapieintervalle und damit eine Erhöhung der Dosisintensität um 2/3.
Die Frage war nun, ob es auch in der Praxis durchführbar ist, unter Gabe von Wachstumsfaktoren die Intervalle des Standard-CHOP-Schemas von 21 auf 14 Tage zu verkürzen und zusätzlich zu den Medikamenten dieses Regimes noch Etoposid zu verabreichen. Eine Pilot-Studie, in der die Hälfte der Patienten über 60 Jahre alt war, ergab, dass eine solche Intensivierung der Therapie bei über 90 % der Erkrankten möglich war. Angeschlossen wurden eine Studie, in der jüngere Patienten mit niedrigem Risiko auf diese Weise behandelt wurden, sowie eine weitere Untersuchung an 61-75 jährigen Patienten unter der genannten Therapie. Es zeigte sich, dass auch Ältere das so genannte CHOP-14-Schema ausgezeichnet vertrugen. Dank der Verabreichung des Wachstumsfaktors G-CSF traten deutlich weniger schwere Neutropenien (Verminderung der »neutrophilen Granulozyten«, einer bestimmten Unterform der weißen Blutkörperchen) auf. Etwas problematisch war hier aber die Zugabe von Etoposid. Insgesamt ließen sich jedoch sowohl die Verkürzung des Zeitprotokolls als auch die Steigerung der Dosis gut realisieren.
Bei den genannten Studien kristallisierten sich drei prognostische Gruppen heraus, nämlich jüngere Niedrig-Risiko-Patienten, ältere Kranke mit normaler LDH sowie Menschen über 60 Jahren mit erhöhter LDH. Während der Verlauf bei der zweiten Gruppe nicht viel schlechter war als bei Jüngeren mit normaler LDH, stellte die letzte Gruppe ein großes Problem dar, weil die Anzahl der Krankheitsrückbildungen deutlich niedriger und die Rückfallquote stark erhöht war.